ReaHand: решения для кистевой терапии
ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
НАЗНАЧЕНИЕ КОЛЬЦЕВЫХ ОРТЕЗОВ ДЛЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ
Обзор биомеханики, показаний и ограничений к применению
На этой странице мы рассмотрим клинический алгоритм назначения кольцевых ортезов на дистальный межфаланговый сустав (ДМФС). Правильное назначение ортеза здесь решающее значение, ведь ошибка в показаниях часто приводит к ишемии кожи или отсутствию результата.
Кольцевой ортез для ДМФС решает три совершенно разные биомеханические проблемы просто за счет того, какой стороной он надет на палец: перемычкой вниз, вверх или вбок.
Ниже мы разберем биомеханику 3-точечного давления кольца для каждой патологии, научимся отличать острую травму от хронической и определим красные флаги, при которых серебряный кольцевой ортез строго противопоказан.
Кольцевой ортез для ДМФС решает три совершенно разные биомеханические проблемы просто за счет того, какой стороной он надет на палец: перемычкой вниз, вверх или вбок.
Ниже мы разберем биомеханику 3-точечного давления кольца для каждой патологии, научимся отличать острую травму от хронической и определим красные флаги, при которых серебряный кольцевой ортез строго противопоказан.
Деформация «Бутоньерка» — это сложная биомеханическая патология, при которой проксимальный межфаланговый сустав (ПМФС) стойко согнут, а дистальный (ДМФС) уходит в переразгибание.
Главная биомеханическая причина — несостоятельность центральной порции сухожилия разгибателя. Лишившись центральной опоры, латеральные пучки соскальзывают в ладонную сторону за ось вращения ПМФС. Они превращаются в сгибатели проксимального сустава, одновременно стягивая и переразгибая дистальную фалангу. Пациент физически не может выпрямить палец, что кардинально нарушает биомеханику схвата.
Главная биомеханическая причина — несостоятельность центральной порции сухожилия разгибателя. Лишившись центральной опоры, латеральные пучки соскальзывают в ладонную сторону за ось вращения ПМФС. Они превращаются в сгибатели проксимального сустава, одновременно стягивая и переразгибая дистальную фалангу. Пациент физически не может выпрямить палец, что кардинально нарушает биомеханику схвата.
Посмотрите это видео перед изучением алгоритма назначения. Наглядная 3D-анимация смещения латеральных пучков при разрыве центрального сухожилия поможет вам точно понять механику проблемы.
Посмотрев ролик, вы будете гораздо лучше ориентироваться в инструкции ниже и безошибочно определять, на какие именно структуры воздействует кольцевой ортез и почему при жестких контрактурах он теряет свою эффективность.
Посмотрев ролик, вы будете гораздо лучше ориентироваться в инструкции ниже и безошибочно определять, на какие именно структуры воздействует кольцевой ортез и почему при жестких контрактурах он теряет свою эффективность.
Биомеханика кольцевого ортеза при деформации Бутоньерка
При этой патологии кольцевой ортез выполняет функцию устройства для мобилизации в разгибание.
Его работа строится на принципе классического 3-точечного рычага:
Его работа строится на принципе классического 3-точечного рычага:
- Дорсальная перемычка (спейсер) ложится точно на вершину ПМФС, оказывая корректирующее компрессионное давление сверху вниз.
- Два кольца плотно охватывают проксимальную и среднюю фаланги с ладонной стороны, обеспечивая контрдавление вверх.
- Критическое условие: ортез оставляет ДМФС абсолютно свободным. В отличие от громоздких шин, конструкция позволяет пациенту активно сгибать кончик пальца. Это движение необходимо для растяжения укороченных косых ретинакулярных связок и репозиции латеральных пучков обратно на дорсальную сторону.
Как определить целесообразность ортезирования?
Оценить перспективы назначения кольцевого ортеза помогут три клинических теста:
Оценить перспективы назначения кольцевого ортеза помогут три клинических теста:
1. Тест на пассивную коррекцию ПМФС: оценка контрактуры
Как проводится: Врач мягко пытается пассивно вывести согнутый ПМФС пациента в нейтральное положение (полное разгибание до 0°), оценивая сопротивление тканей.
Обоснование применения ортеза по результатам:
Обоснование применения ортеза по результатам:
- Деформация < 25–40° с мягким сопротивлением: Рекомендуется назначение ортеза. Серебряный ортез с помощью 3-точечной системы давления будет эффективно удерживать сустав в разгибании, не вызывая дискомфорта и улучшая функцию пальца.
- Деформация > 50° или жесткий барьер: Назначение кольцевого ортеза противопоказано. Статичная жесткая конструкция не способна устранить фиксированную контрактуру: ортез будет смещаться и приведет к ишемии мягких тканей. Применение серебряных кольцевых ортезов в таких случаях допускается исключительно в качестве поддерживающего средства (ретейнера) только после успешного растяжения сустава этапным гипсованием или динамическими шинами.
2. Тест Элсона
Как проводится: ПМФС сгибается под углом 90° (например, с опорой фаланги на край стола). Пациента просят попытаться разогнуть ПМФС, преодолевая сопротивление пальца врача. В этот момент врач оценивает тонус дистального сустава (ДМФС).
Интерпретация: Если центральный пучок цел, ДМФС остается мягким и свободно подвижным. Если центральный пучок несостоятелен, усилие разгибателя передается на смещенные латеральные пучки: ПМФС не разгибается, а ДМФС становится жестким и уходит в переразгибание.
Обоснование применения ортеза по результатам:
При положительном тесте (несостоятельность центрального пучка в подострой или хронической стадии) кольцевой ортез берет на себя функцию внешнего сухожилия. Блокируя патологическое сгибание ПМФС, он перенаправляет векторы тяги, восстанавливает баланс сил разгибательного аппарата и возвращает пальцу стабильность при повседневном хвате. В таком случае ортез показан.
Интерпретация: Если центральный пучок цел, ДМФС остается мягким и свободно подвижным. Если центральный пучок несостоятелен, усилие разгибателя передается на смещенные латеральные пучки: ПМФС не разгибается, а ДМФС становится жестким и уходит в переразгибание.
Обоснование применения ортеза по результатам:
При положительном тесте (несостоятельность центрального пучка в подострой или хронической стадии) кольцевой ортез берет на себя функцию внешнего сухожилия. Блокируя патологическое сгибание ПМФС, он перенаправляет векторы тяги, восстанавливает баланс сил разгибательного аппарата и возвращает пальцу стабильность при повседневном хвате. В таком случае ортез показан.
3. Оценка косых ретинакулярных связок. Тест Хейнса-Занколли
Как проводится: Врач удерживает ПМФС пациента в прямом (разогнутом) положении и пытается пассивно согнуть ДМФС. Если он не сгибается, врач пассивно сгибает ПМФС и повторяет попытку сгибания в ДМФС.
Интерпретация: Если при разогнутом ПМФС дистальный сустав жестко сопротивляется сгибанию, а при согнутом ПМФС начинает сгибаться свободно — это достоверный признак патологического укорочения косых ретинакулярных связок.
Обоснование применения ортеза по результатам: Наличие стянутых связок (положительный тест) делает выбор в пользу серебряного кольцевого ортеза особенно целесообразным. Укороченные связки требуют регулярного активного растяжения. В отличие от термопластиковых лонгет-напальчников, кольцевой ортез надежно фиксирует ПМФС в разгибании, оставляя дистальный сустав абсолютно свободным. Это позволяет пациенту носить изделие постоянно и выполнять обязательные ежедневные упражнения на сгибание кончика пальца, постепенно растягивая связки без риска рецидива деформации.
Интерпретация: Если при разогнутом ПМФС дистальный сустав жестко сопротивляется сгибанию, а при согнутом ПМФС начинает сгибаться свободно — это достоверный признак патологического укорочения косых ретинакулярных связок.
Обоснование применения ортеза по результатам: Наличие стянутых связок (положительный тест) делает выбор в пользу серебряного кольцевого ортеза особенно целесообразным. Укороченные связки требуют регулярного активного растяжения. В отличие от термопластиковых лонгет-напальчников, кольцевой ортез надежно фиксирует ПМФС в разгибании, оставляя дистальный сустав абсолютно свободным. Это позволяет пациенту носить изделие постоянно и выполнять обязательные ежедневные упражнения на сгибание кончика пальца, постепенно растягивая связки без риска рецидива деформации.
Деформация Бутоньерка
На этом видео:
- Тест Элсона
- Тест Хейнса-Занколли
- Патофизиология
- Этиология
- Клинические проявления и стадии
- Лечение
Показания и ограничения при назначении кольцевых ортезов
Статус деформации
Решение
Тактика и цель
Хроническая мобильная деформация (угол < 25°)
✅ ДА
Оптимальное применение. Ортез создает низконагрузочное разгибание, поддерживает сустав в правильной оси и улучшает функцию кисти.
Умеренная контрактура (угол 25°–50°)
⚠️ ТРЕБУЕТСЯ ДРУГОЙ ОРТЕЗ
Стандартное кольцо не используется. Согласно рекомендациям, на этом этапе показано применение ортеза с дорсальным удлинением
Жесткая контрактура (угол > 50°)
❌ НЕТ
Механическая коррекция статичным кольцом невозможна. Требуется этапное гипсование или динамическое шинирование для выведения сустава в допустимые углы.
Острая травма (первые 6-8 недель)
❌ НЕТ
При свежем разрыве сухожилия требуется строгая непрерывная иммобилизация (волярная лонгета). Кольцевые ортезы не применяются в острой фазе.
Нюансы назначения при различных патологиях
- Ревматоидный артрит
Специфика веретенообразных суставов: У пациентов с РА суставы часто гипертрофированы. Для таких случаев используется конфигурация "Удлиненная Бутоньерка". Увеличенное расстояние между кольцами снижает локальное давление на мягкие ткани и обеспечивает лучший корректирующий рычаг.
Мультисуставные паттерны: При сочетании «Бутоньерки» и «Лебединой шеи» на одном пальце международная практика не рекомендует использовать комбинированные сплинты. Тандемное ношение двух раздельных колец (одно для ПМФС, другое для ДМФС) обеспечивает лучшую биомеханику и позволяет корректировать изделия независимо друг от друга.
- Посттравматическое ведение пациентов
При закрытом разрыве центрального пучка кольцевые ортезы подключаются исключительно на подостром и хроническом этапах.
Когда пациент завершает период непрерывной иммобилизации, серебряный ортез становится функциональным дневным суппортом. Он не дает суставу вернуться в положение сгибания во время привычных задач, страхуя результат лечения.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Серебряные кольцевые ортезы представляют собой жесткую конструкцию без возможности ослабления натяжения, поэтому их применение исключено при следующих состояниях:
Серебряные кольцевые ортезы представляют собой жесткую конструкцию без возможности ослабления натяжения, поэтому их применение исключено при следующих состояниях:
Острое воспаление (активный синовит). Горячий, отекший и болезненный сустав (например, при вспышке РА) не терпит жесткой компрессии. Давление кольца усугубит боль и отек. Допускается использование только мягких бандажей.
Разрушение суставных поверхностей (анкилоз/эрозии). Если сустав полностью сросся или потерял конгруэнтность, ортез не вернет ему подвижность и не исправит ось деформации.
Сосудистые и кожные патологии. Склеродермия, выраженная диабетическая нейропатия, склонность к трофическим язвам. При сниженной чувствительности пациент может не заметить локальную ишемию от давления колец.
Сохранение полного сгибания при тяжелом физическом труде. Если сустав мобилен (сгибание не ограничено), а пациент регулярно выполняет тяжелую работу с сильным хватом, кольцевой ортез может смещаться и прокручиваться вокруг оси пальца, теряя терапевтический эффект и травмируя кожу.
Разрушение суставных поверхностей (анкилоз/эрозии). Если сустав полностью сросся или потерял конгруэнтность, ортез не вернет ему подвижность и не исправит ось деформации.
Сосудистые и кожные патологии. Склеродермия, выраженная диабетическая нейропатия, склонность к трофическим язвам. При сниженной чувствительности пациент может не заметить локальную ишемию от давления колец.
Сохранение полного сгибания при тяжелом физическом труде. Если сустав мобилен (сгибание не ограничено), а пациент регулярно выполняет тяжелую работу с сильным хватом, кольцевой ортез может смещаться и прокручиваться вокруг оси пальца, теряя терапевтический эффект и травмируя кожу.
Использование кольцевого ортеза
Посмотрите это видео, чтобы передать вашим пациентам рекомендации, как правильно носить ортез.